Peniaze pre zdravotné poisťovne musíme rozdeľovať tak, aby sa o starých a chorých zaujímali všetky poisťovne

27.02.2019
article_430

Prerozdeľovací mechanizmus je dôležitou súčasťou nášho systému zdravotného poistenia. Vďaka nemu majú poisťovne dostatok prostriedkov na preplácanie zdravotnej starostlivosti aj pri nákladnejších poistencoch. Ako prerozdeľovací mechanizmus funguje a akými krokmi sa ho snažíme zlepšiť si v skratke vysvetlíme v tomto blogu. Ak máte chuť, môžete si prečítať celú našu analýzu na ​http://www.health.gov.sk/?izp3.

Zdravotné poistenie má byť aj o solidarite

Nikto dopredu neplánuje ochorieť alebo sa zraniť, no tieto situácie sa, bohužiaľ, z času na čas prihodia každému. Či už sme odkázaní na užívanie liekov, nemocničné lôžko, alebo niekoľkodňovú PN-ku, vznikajú nám tým náklady, ktoré nie sú zanedbateľné. Sú situácie, kedy vznik týchto nákladov nemusíme vedieť zvládnuť, a práve pre tento účel existuje zdravotné poistenie.

Rovnako ako pri každom poistení, straty tých, ktorým vznikli náklady, sa rozložia medzi všetkých, ktorí sú poistení. Navyše, zdravotné poistenie nie je len systémom rozloženia rizík, ale má v sebe aj prvok solidarity voči tým, ktorí by si inak zdravotnú starostlivosť nemohli dovoliť. Celý tento mechanizmus si vysvetlíme na príklade dvoch poistencov, Jana a Jozefa.

Predstavme si mladého Jana. Má 25 rokov, dobrú životosprávu, pravidelne športuje, zriedka býva chorý. Nakoľko nepotrebuje často doktora ani pravidelne neužíva lieky, náklady na jeho zdravotnú starostlivosť sú nízke a tvoria ich najmä poplatky pre všeobecného lekára a preventívne prehliadky. Priemerné ročné náklady, ktoré poisťovňa na Jana má, sú približne 275 €.

Náš druhý poistenec, pán Jozef, má 65. Celý život ťažko pracoval a, bohužiaľ, pred niekoľkými rokmi mu diagnostikovali diabetes. Často navštevuje doktorov a pravidelne užíva okrem inzulínu aj iné lieky.  Ročné náklady poisťovne na pána Jozefa sú približne 3330 €.

Zle nastavený prerozdeľovací mechanizmus zhoršuje situáciu starších a chorých

Pri prerozdeľovaní zdrojov na pacienta môžu nastať dva problémy – podkompenzácia a prekompenzácia. Podkompenzácia znamená, že poisťovňa dostáva na pacienta menej peňazí, ako sú náklady spojené so zabezpečovaním jeho zdravotnej starostlivosti. Naopak, pri prekompenzácií na neho dostáva peňazí viac.

Pri nesprávnom nastavení prerozdeľovacieho mechanizmu by sa poisťovne snažili zamerať najmä na mladých a zdravých poistencov, nakoľko títo sú menej nákladní a vzniká tu väčšia prekompenzácia – čiže zisk pre poisťovňu. Starší a chorí pacienti by boli pre súkromné poisťovne nezaujímaví, ich situácia ako poistencov by bola horšia. Navyše, poisťovňa, ktorá by mala starší a chorší poistenecký kmeň by skončila v strate.

Ak by sme peniaze z verejného zdravotného poistenia delili rovným dielom, na každého poistenca by putovala suma približne 800€. Jano by tak poisťovňu stál ročne 275 €, no finančné prostriedky na neho pridelené by boli viac ako 800 € (priemerný príjem poisťovní pri vyrovnanom rozpočte) a prekompenzácia by bola viac ako 525 €.

Pán Jozef by poisťovňu ročne stál 3330 €. Ak by na neho boli pridelené rovnaké prostriedky ako na Jana, čiže 800 €, podkompenzácia by bola vyše 2530 €.

Zdravotné poistenie je zákonom povinné, čiže pán Jozef by o neho neprišiel. Poisťovne sa však viac budú usilovať získať do svojho poisteneckého kmeňa Jana. Tá poisťovňa, ktorá bude mať starší a viac chorý poistenecký kmeň, nebude z finančného hľadiska udržateľná. Stále však musí poistencom garantovať zdravotnú starostlivosť. Dlh, ktorý tak vznikne, bude hradený štátom. Zatiaľ ostatné poisťovne, ktoré oslovili mladší a zdravší poistenecký kmeň, budú ziskové. Peniaze, ktoré budú použité na oddlženie poisťovne budú v rozpočte chýbať a mohli byť použité k väčšiemu úžitku pacienta, ako napríklad k rekonštrukcii nemocníc, alebo kúpe novej zdravotníckej techniky.

Prostriedky prerozdelené poisťovniam reflektujú zloženie poisteneckého kmeňa

Problém prekompenzácie a podkompenzácie sa dá zmierniť prerozdeľovacím mechanizmom. Ten zároveň zabezpečuje dostatočné prostriedky na preplácanie zdravotnej starostlivosti pre poisťovne aj pri nákladných poistencoch. Na Slovensku sú pacienti zaradení do skupín, ktoré zohľadňujú ich vek, pohlavie, či sú poistencami štátu a ich dlhodobú spotrebu liekov (tá slúži na zaradenie chronicky chorých). Na skupiny starých a chorých poistencov teda dostane poisťovňa väčšie prostriedky ako na menej nákladných, mladých a zdravých.

Na Jana sú priemerné ročné náklady 275 €. S prerozdeľovacím mechanizmom dostane na jeho zdravotnú starostlivosť poisťovňa 274,5 €, čo je minimálny rozdiel oproti ich reálnym nákladom a vzniká nám tu naozaj minimálna podkompenzácia vo výške pol eura.

Ročné náklady poisťovne na pána Jozefa sú 3330 €. S prerozdeľovacím mechanizmom dostane na pána Jozefa poisťovňa vyše 3360 €, vzniká nám tu prekompenzácia vyše 30 €.

Možno Vás zaujíma, prečo sa poisťovni nevyplatí presná suma vo výške nákladov na konci roka (tzv. ex-post prerozdelenie). Ak by sa poisťovni takto vyplácali všetky prostriedky, ktoré boli minuté na pacienta, nemala by motiváciu zabezpečiť pacientovi výhodnú liečbu. Poisťovňa by mala motiváciu odsúhlasiť poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti aj prehnane vysokú cenu, nakoľko by jej prostriedky boli aj tak preplatené. Radikálne by sa mohli zvýšiť výdavky na zdravotnú starostlivosť, čo by náš systém finančne nezvládol (v analýze venujeme tomuto problému celú kapitolu).

Väčšiu presnosť dosiahneme zohľadnením teraupetických pomôcok a diagnostických skupín

Od začiatku tohto roka je v slovenskom prerozdeľovacom mechanizme zahrnutý aj parameter  VRNI – viacročných nákladových indexov, ktoré zohľadňujú náklady na pacienta za predchádzajúce tri roky. Vďaka novému prerozdeľovaciemu mechanizmu počet pacientov podkompenzovaných o viac ako 1000 € klesol o 40.000 a počet prekompenzovaných o rovnakú sumu klesol o 150.000. Vďaka tomu klesla celková prekompenzácia a podkompenzácia o 200 miliónov €. Týmto prerozdeľovacím mechanizmom sa v roku 2019 prerozdelí vyše 4,7 miliardy €.

V budúcom roku plánujeme spraviť v prerozdeľovacom mechanizme ďalšie dve zmeny. Držiac sa holandského vzoru plánujeme do modelu zaradiť aj index založený na používaní terapeutických pomôcok, ako sú napríklad ortopedické protézy alebo inkontinenčné pomôcky. Mnohí z ľudí, ktorí používajú tieto pomôcky nie sú považovaní za chronicky chorých, no ich liečba je nákladná, a tak patria medzi najviac podkompenzované skupiny pacientov.

Ďalším krokom pre zlepšenie nášho modelu je predikovať  budúce náklady aj na základe diagnózy poistenca (DCG skupiny). Napríklad pacient, ktorý prekonal infarkt nemusí brať lieky, jeho liečba je však stále nákladná, nakoľko v rámci nej môže napríklad podstupovať rehabilitácie. Podľa spotreby liekov by sme však túto skupinu ľudí nevyhodnotili ako nákladnú.

Vďaka prerozdeľovaciemu mechanizmu vieme férovejšie prerozdeliť zdroje na zdravotné poistenie, čo zabezpečí starostlivosť aj pre chorých a starších pacientov. Prostriedky sa medzi poisťovne delia tak, aby ich prerozdelenie reflektovalo zloženie poisteneckého kmeňa. Na starších a chorých pacientov tak putuje viac peňazí a našou snahou je, aby sme vedeli s čo najväčšou presnosťou predikovať výšku potrebných nákladov.

Autor: Ján Dudek, Róbert M. Hudec, Inštitút zdravotnej politiky

Článok prevzatý z https://dennikn.sk/blog/1389120/su-zdroje-medzi-zd...


Uveďte, kto každý z Vašich blízkych bol a/alebo je užívateľom dlhodobej starostlivosti v priebehu posledných 5 rokov?

14%
40%
5%
8%
16%
16%